Efectul nocebo – atunci când credinţa ne omoară

Doctorii ştiu astăzi că o pastilă placebo, ce nu conţine niciun ingredient activ, poate fi la fel de eficientă ca medicamentele consacrate în ameliorarea a numeroase simptome. De aceea, testul de căpătâi al medicinei moderne pentru aprobarea unui nou medicament este studiul clinic dublu orb, în care jumătate din pacienţi sunt trataţi cu noul remediu şi restul cu un placebo, fără ca pacienţii sau doctorii să ştie ce primeşte fiecare subiect.

Efectul placebo, al cărui nume vine din limba latină şi înseamnă „voi face plăcere”, are un „frate”, pe „nocebo” (numele vine de la nocere, ce înseamnă „a face rău” în limba latină). Acest fenomen depinde de percepţiile şi aşteptările pacientului: dacă acesta crede că o substanţă îi va face rău, efectul va fi resimţit negreşit, în ciuda absenţei vreunui ingredient activ.

• Iată cum o simplă cană cu ceai poate deveni un detector de particule!
• Pentru prima dată în istorie, astronomii au fotografiat îndeaproape o stea din afara galaxiei Calea Lactee

Mintea, mai puternică decât medicamentele?

Efectul placebo a fost studiat în detaliu de la jumătatea secolului al XX-lea, fiind realizate mii de studii ce au confirmat identificarea sa la aproximativ 30% din pacienţii trataţi. În schimb, cercetătorii au început să acorde aceeaşi atenţie efectului nocebo abia începând cu anii ‘90. În ultimii ani se efectuează tot mai multe studii ce demonstrează impactul acestui efect.

O echipă de cercetători germani şi britani a efectuat un studiu aprofundat asupra nocebo în 2011. Celor 22 de voluntari le-a fost ataşat de picior câte un dispozitiv care emitea căldură şi li s-a solicitat să evalueze durerea simţită pe o scară de la 1 la 100. Cercetătorii au crescut nivelul căldurii emise de aparat până când durerea atingea pragul de 70.

Pentru a contracara durerea, toţi voluntarii erau trataţi prin perfuzie cu remifentanil, un analgezic puternic, similar morfinei. Acest medicament funcţionează rapid şi este metabolizat cu viteză, permiţând cercetătorilor să oprească administrarea şi să înlocuiască tratamentul cu un fluid fără efecte analgezice.

În acelaşi timp, creierul fiecărui voluntar era scanat pe măsură ce acesta evalua nivelul de durere şi efectul analgezic al medicamentului. Atunci când cercetătorii induceau senzaţia de ardere şi administrau medicamentul fără să le spună voluntarilor, aceştia înregistrau o atenuare a durerii, ceea ce sugerează că acesta funcţiona indiferent de aşteptările lor.

Efectul placebo era înregistrat atunci când li se comunica voluntarilor că urmează să le fie injectat analgezicul, în ciuda faptului că acesta curgea deja în venele lor. Toţi pacienţii înregistrau o atenuare şi mai mare a durerii, ceea ce a arătat că aşteptările voluntarilor dublau efectul benefic al medicamentului.

Apoi, cercetătorii au minţit din nou, spunându-le pacienţilor că opriseră administrarea medicamentului, deşi acest lucru nu era adevărat, avertizându-i şi că era foarte probabil ca nivelul de durere să crească. Imediat, durerea percepută de voluntari s-a apropiat de nivelul înregistrat înainte de administrarea analgezicului, aşteptările acestora anulând efectul benefic al unui medicament extrem de puternic. Scanând creierul pacienţilor, doctorii au putut observa modificări în reţelele neuronale ale acestora, arătând că voluntarii simţeau cu adevărat variaţiile nivelului de durere.

Scanarea a arătat că efectul placebo şi cel nocebo nu activează aceleaşi zone ale creierului. Atunci când pacienţii se aşteptau ca durerea să crească în intensitate, cercetătorii observau modificări în zona creierului care controlează dispoziţia şi anxietatea. În schimb, atunci când voluntarii se aşteptau la atenuarea durerii, în creierul lor se activau regiunile identificate în cercetările asupra efectelor pilulelor placebo.

Efectul periculos al pesimismului

Robert A. Hahn, epidemiolog şi specialist în antropologie culturală, a studiat efectele aşteptărilor negative asupra sănătăţii umane şi a concluzionat că acestea variază foarte mult, de la iritaţii ale pielii până la deces.

Primul studiu care a analizat efectele pesimismului, eliminând toţi ceilalţi factori ce influenţau sănătatea, a fost efectuat în 1993. Cercetarea s-a aplecat asupra pacienţilor ce sufereau de ischemie miocardică, afecţiune care reduce cantitatea de sânge care ajunge la inimă. Rezultatele studiului au arătat că persoanele care sufereau de afecţiuni depresive (ce implică o gândire negativă) aveau, în medie, de 1,6 ori mai multe episoade ale bolii şi erau de 1,5 ori mai predispuşi la deces din această cauză. Cu cât pacienţii erau mai lipsiţi de speranţă, conform evaluărilor psihiatrice, cu atât aveau mai multe şanse să moară. Dr. Hahn estimează că 5% din cele 26.000 de decese provocate anual în SUA de această afecţiune pot fi atribuite aşteptărilor negative pe care pacienţii le au de la boală.

O altă cercetare ce a demonstrat efectul pe care îl au convingerile pacientului asupra sănătăţii a fost realizată asupra unui grup de pacienţi cu astm. Participanţilor la studiu li s-a cerut să inhaleze o soluţie salină dintr-un nebulizator. Cei cărora li s-a spus că soluţia era inertă nu au manifestat niciun simptom, însă 47,5% dintre cei cărora li s-a spus că substanţa conţine alergeni au suferit o criză de astm. Mai mult, atunci când voluntarilor ce sufereau crize de astm li s-a oferit aceeaşi substanţă salină şi li s-a spus că aceasta le va trata simptomele, crizele au încetat.

Dr. Herbert Benson de la Şcoala de Medicină de la Harvard afirmă că stimularea cortexului insular, o regiune din creier, poate produce efecte serioase asupra inimii, inclusiv fibrilaţie ventriculară, o tulburare de ritm cardiac ce poate duce la deces. El afirmă că frica duce la reacţii chimice în creier ce pot provoca stimularea cortexului insular, un prim pas spre aceste consecinţe negative. De aceea, expertul recomandă medicilor o abordare pozitivă în contactul cu pacienţii, aceasta având potenţialul de a reduce costurile substanţial şi de a îmbunătăţi starea de sănătate bolnavilor fără tratamente suplimentare.

Vorbele doctorului, la fel de importante ca acţiunea terapeutică

„Cuvintele sunt cel mai important instrument pe care îl are la dispoziţie un doctor. Ele reprezintă o sabie cu două tăişuri: pot vindeca, dar pot şi răni”. Afirmaţia îi aparţine lui Bernard Lown, inventatorul defibrilatorului şi totodată laureat al premiului Nobel pentru Pace ca urmare a activismului său împotriva războiului nuclear.

Un studiu publicat recent de o echipă de cercetători din Germania a confirmat spusele lui Lown, arătând cât de importantă este abordarea doctorilor şi cât de uşor pot influenţa aceştia starea de sănătate a pacienţilor cu doar câteva cuvinte.

Cercetările au arătat că pacienţii sunt foarte receptivi la sugestiile negative, această reacţie accentuându-se în situaţiile critice, precum perioada premergătoare unei operaţii, boala gravă sau accidentul.

În practica medicală se presupune că durerea şi anxietatea pacienţilor sunt reduse dacă aceştia sunt avertizaţi înainte de efectuarea procedurilor dureroase. Studiile efectuate au infirmat această presupunere, din ele reieşind că folosirea cuvintelor negative precum „durere”, „arsură” sau „înţepătură” sporeşte anxietatea şi durerea.

Un alt studiu a investigat efectul cuvintelor asupra unui grup de femei pe cale să nască, atunci când acestea erau pregătite pentru anestezia epidurală. Femeile au fost împărţite în două grupuri. Participantelor din primul grup au fost avertizate cu cuvintele „veţi simţi o înţepătură ca de albină; aceasta este cea mai neplăcută parte a procedurii”, iar cele din cel de-al doilea grup cu fraza „vi se va administra un anestezic local pentru a amorţi zona, astfel încât să vă simţiţi mai confortabil în timpul procedurii”. Atunci când au fost rugate să evalueze durerea simţită pe o scară de la 1 la 11, femeile din primul grup au notat-o, în medie, cu 5, iar cele din cel de-al doilea grup, cu 3.

Durerea poate apărea chiar şi în cazul în care stimulul extern este absent cu desăvârşire, lucru demonstrat de un experiment efectuat la Universitatea din California. Cercetătorii pretindeau că studiază efectele curentului electric asupra funcţionării creierului, ataşând în acest scop electrozi pe scalpul participanţilor. Cei 34 de studenţi voluntari au fost avertizaţi că există riscul să sufere dureri de cap serioase în urma experimentului. La finalul studiului, două treimi dintre participanţi au declarat că au suferit dureri de cap – însă cercetătorii nu activaseră în niciun moment curentul electric. Aceştia voiau, de fapt, să testeze dacă oamenii sănătoşi pot deveni bolnavi doar în urma propriilor aşteptări, ipoteză confirmată de experiment.

Cercetătorii avertizează că acest efect poate declanşa un cerc vicios: atunci când credem că ceva ne face rău, devenim anxioşi, ceea ce poate exacerba simptomele existente şi poate duce la apariţia altora, căci anxietatea provoacă hipertensiune şi reduce eficienţa sistemului imunitar.

Numeroasele experimente realizate pentru aprobarea unor medicamente noi au evidenţiat o tendinţă bizară: atunci când voluntarii erau anunţaţi despre potenţialele efecte secundare ale acestora, un procent considerabil dintre participanţi prezentau aceste efecte secundare, chiar şi în cazul în care li se administrase tratamentul placebo. În anumite cazuri, efectele adverse înregistrate de pacienţii cărora li se administrase o simplă pastilă de zahăr erau atât de grave, încât aceştia au fost nevoiţi să se retragă din testul clinic înainte de terminarea acestuia.

În contextul societăţii moderne, în care tot mai mulţi pacienţi dau în judecată cadrele medicale pentru malpraxis, doctorii se văd adeseori nevoiţi să accentueze potenţialele efecte secundare ale tratamentului, ceea ce amplifică probabilitatea ca acestea să fie înregistrate. De asemenea, autorităţile publice dintr-un număr tot mai mare de ţări lansează adeseori avertismente cu privire la diferite potenţiale riscuri la care se expun cetăţenii, chiar şi în cazurile în care efectele negative nu sunt demonstrate ştiinţific.

Arthur Barsky, profesor de psihiatrie la Harvard Medical School, explică efectele acestor avertismente: „Indiferent cum sunt induse aceste aşteptări negative – fie că este vorba de o pastilă, de un avertisment al autorităţilor sau de reclamele unor companii de farmaceutice – acestea fac ca pacienţii să reatribuie simptomele unei suferinţe de moment acestor aşteptări negative, ceea ce duce la accentuarea lor, accentuare care solidifică reatribuirea iniţială”. Cercetătorii afirmă că efectul este similar celui ce caracterizează aşa-numitul „sindrom al studenţilor la medicină”, care încep să perceapă numeroase simptome ale bolilor pe care le studiază.

Un studiu realizat în 2007 a subliniat consecinţele negative ale accentuării efectelor secundare de către personalul medical. În cadrul experimentului, participanţilor le-a fost prescris medicamentul Finasteride pentru a atenua simptomele problemelor de prostată. Jumătate din pacienţii cărora le-a fost prescris medicamentul au fost avertizaţi că acesta poate provoca disfuncţie erectilă, iar celorlalţi participanţi nu li s-a spus acest lucru. Ulterior, doctorii au observat că 44% dintre pacienţii care fuseseră informaţi despre efectele secundare au suferit de disfuncţie erectilă, faţă de numai 15% dintre cei neinformaţi.

Profesorul Barsky afirmă că accentuarea efectelor secundare reduce eficienţa tratamentelor medicale şi fac ca un număr tot mai mare de pacienţi să renunţe la acestea, apelând la terapii alternative. Specialistul afirmă că pierderea încrederii în medicina convenţională şi în cadrele medicale accentuează la rândul său efectul nocebo, reducând şi mai mult eficacitatea tratamentelor.

David Wainwright, sociolog la Universitatea Bath, afirmă că „în ultimii ani se observă o creştere a incidenţei afecţiunilor care nu au o cauză fizică, ci sunt generate de problemele subiective ale vieţii de zi cu zi ce sunt percepute dintr-o perspectivă medicală. Atunci când ni se induce senzaţia că suntem expuşi unui risc cu ocazia fiecărei interacţiuni, ne simţim mai vulnerabili, iar experienţele fireşti sunt interpretate ca probleme de sănătate. Acest lucru are un efect extrem de nociv asupra oamenilor”.

Când efectul nocebo aduce moartea

Acest efect nociv identificat de cercetători poate avea consecinţe de gravitate maximă, provocând chiar decesul.

Primul caz recunoscut de medicină în care efectul nocebo a dus la decesul unui pacient a avut loc în 1973. Doctorul Clifton Meador a diagnosticat un pacient cu cancer de ficat în stare terminală şi l-a informat pe acesta că mai are doar câteva luni de trăit. Prognoza doctorului s-a adeverit câteva luni mai târziu, când bărbatul tratat a decedat. În timpul autopsiei, însă, medicul s-a confruntat cu o surpriză: tumoarea era una mică, iar cancerul nu intrase în metastază. „Pacientul nu a murit de cancer, ci din cauza faptului că el credea că moare de cancer. Atunci când toată lumea te tratează ca şi cum vei muri, tu accepţi asta cu toată fiinţa ta”, a explicat ulterior Meador.

Ulterior, efectul a fost identificat în nenumărate rânduri. Statisticile au arătat că pacienţii care sunt supuşi unei operaţii dificile şi care cred că au şanse mari să moară în timpul acesteia înregistrează o rată a decesului pe masa de operaţie mai mare decât cei optimişti. Altă statistică arată că aproximativ 60% din pacienţii nevoiţi să recurgă la chimioterapie încep să aibă parte de greţuri înainte să înceapă tratamentul.

Un caz înregistrat în SUA arată cât de puternic poate fi efectul nocebo: un bărbat care participa la un test clinic a decis să se sinucidă, înghiţind 29 de capsule din ceea ce el credea că este un medicament antidepresiv. Chiar dacă pastilele erau de fapt un placebo ce nu conţinea nicio substanţă activă, efectele au fost severe: pacientul a intrat în hipotensiune, fiind nevoie de administrarea de fluide intravenos pentru stabilizarea lui. După ce doctorii i-au spus că pastilele erau fără substanţe active, simptomele au dispărut rapid.

Acelaşi efect nocebo explică numeroasele cazuri petrecute în ţări din întreaga lume în care victimele unui blestem sau ale unui ritual religios s-au îmbolnăvit sau chiar au decedat. Un astfel de caz, bine documentat în arhivele medicale, a fost înregistrat în Alabama în 1938. Un bărbat pe nume Vance Vanders a fost internat în spital cu simptome grave: pierduse aproape 25 de kilograme în greutate. Doctorii suspectau că acesta suferă fie de tuberculoză, fie de cancer, însă toate testele medicale au infirmat aceste ipoteze.

Chiar şi după internare, starea acestuia continua să se agraveze, pacientul refuzând să mănânce şi vomitând tot ce i se administra cu ajutorul unui tub nazo-gastric. Vanders declara în mod repetat că va muri, pierzându-şi cunoştinţa de mai multe ori. Atunci când starea lui s-a agravat, soţia a cerut să discute cu doctorul între patru ochi, explicându-i acestuia că Vanders s-a certat cu un vraci din zonă. În momentul conflictului, vraciul a dus la nasul lui Vanders un lichid urât-mirositor şi i-a spus acestuia că făcuse un ritual voodoo care urma să ducă la moartea sa, soartă de care nu avea cum să scape nici cu cei mai buni medici. Soţia ascunsese întâmplarea pentru că vraciul ameninţase să efectueze ritualul şi asupra copiilor lor dacă vor povesti cuiva despre cele întâmplate.

Doctorul Drayton Doherty, cel care îl trata pe Vanders, s-a gândit peste noapte la un plan de acţiune şi a cerut să vorbească în dimineaţa următoare cu întreaga familie Vanders. Atunci când s-au strâns toate rudele, Doherty le-a spus că în seara precedentă se întâlnise cu vraciul care îl blestemase pe Vance şi că îl strânsese de gât pe acesta până când îi dezvăluise totul despre blestem. Doctorul le-a spus că vraciul a recunoscut că l-a păcălit pe Vanders să înghită ouă de şopârlă, acestea eclozând în stomacul său, astfel că o reptilă îl consuma pe Vanders din interior.

După discuţia cu familia Vanders, doctorul a chemat în cameră o asistentă pe care o instruise să pregătească o seringă cu un emetic foarte puternic. Doherty a inspectat cu mare pompă instrumentul, iar apoi i-a injectat medicamentul lui Vanders. După câteva minute, acesta a început să vomite puternic. Doherty a scos pe ascuns din geanta sa o şopârlă verde, strigând către Vanders: „Uite ce a ieşit din tine, Vance! Acum eşti vindecat. Blestemul voodoo s-a încheiat!”. În scurt timp, Vanders a adormit, iar a doua zi s-a trezit cu o imensă poftă de mâncare. Pacientul a fost externat după şapte zile şi şi-a revenit complet în câteva săptămâni.

Un studiu mai recent, efectuat în 1993, confirmă descoperirea făcută de Doherty: credinţa, prin efectul nocebo, poate ucide. Cercetătorii au studiat decesele a 28.619 de americani de origine chineză pe baza certificatelor de deces din statul California, ce oferă multe informaţii. În astrologia chineză, fiecare an este asociat unui organ, persoana născută în acel an fiind vulnerabilă la afecţiunile acelui organ. Oamenii de ştiinţă au descoperit că persoanele care respectau tradiţiile chinezeşti şi care erau născute într-un an „ghinionist” mureau mai repede cu minim 1,3 ani şi maxim 4,9 ani decât americanii de origine chineză născuţi într-un an fără ghinion. Studiind certificatele de deces a 400.000 de americani caucazieni, cercetătorii nu au observat nicio diferenţă între anii „ghinionişti” şi ceilalţi, ceea ce sugerează că efectul apare ca urmare a credinţei în astrologia chineză, ce influenţează starea de sănătate în asemenea măsură încât scurtează viaţa celor ce respectă tradiţiile chinezeşti.

Toate aceste cercetări subliniază impactul prea puţin ştiut al efectului nocebo şi arată că modul în care cadrele medicale interacţionează cu pacientul este cel puţin la fel de important ca tratamentul pe care acestea îl prescriu. De asemenea, conştientizarea existenţei acestui efect promite să ducă la o îmbunătăţire a vieţii de zi cu zi, deoarece modul în care percepem realitatea contribuie în mod direct la crearea acesteia. Adoptarea unei perspective optimiste ne face mai sănătoşi şi ne face viaţa mai bună.