Despre leacuri si otravuri

Exista pastile care te fac sa dormi si pastile care te trezesc; pastile care te calmeaza daca esti hiperactiv si altele care te fac euforic daca te simti deprimat. Exista pastile care te ajuta sa urinezi sau iti usureaza tranzitul intestinal si altele care iti maresc potenta sexuala. Ai o problema cu autoritatea? Nu manifesti incredere in mass-media, in medici sau in politicieni? Ei bine, ceva este in neregula cu tine! Esti bolnav si specialistul trebuie sa-ti prescrie medicatia. 
Daca, citind aceste randuri, te simti cumva stingherit, nu e nici o problema: exista o pastila si pentru asta.

Indicatii terapeutice
Conform primului studiu autohton referitor la fenomenul automedicatiei, realizat anul trecut, 73% dintre romani iau medicamente de capul lor. Asadar si le administreaza fara a consulta in prealabil un specialist, peste jumatate dintre ei considerand pretul ca fiind criteriul de baza in alegerea acestora. Cat despre eventualele efecte secundare ale automedicatiei, romanii se tem cel mai mult de cele provocate in urma administrarii somniferelor, a pastilelor pentru stomac si a celor pentru dureri de cap.

In Statele Unite, efectele colaterale ale medicamentelor reprezinta cea de-a patra cauza a mortalitatii. In Franta, accidentele medicamentoase fac mai multe victime decat cele auto – intre 10.000 si 30.000 in fiecare an. Asta pentru ca sistemul de farmacovigilenta, insarcinat cu detectarea si prevenirea efectelor adverse ale tratamentelor, nu identifica decat 5% dintre acestea.

In urma aderarii Romaniei la Uniunea Europeana, ridicarea barierelor vamale si libera circulatie a marfurilor inseamna si libera circulatie a medicamentelor, atat dinspre UE catre Romania, cat si din Romania spre Europa. Se va schimba si modalitatea de aprobare a medicamentelor, cele validate prin procedura centralizata de Agentia Europeana de Evaluare a Medicamentelor (EMEA) fiind  recunoscute automat si in Romania.

In plus, va exista o procedura nationala pentru medicamentele fabricate in Romania, in general asa-numitele medicamente generice. Genericele reprezinta còpii dupa un medicament original pus la punct de un producator care l-a brevetat, dar al carui patent a expirat. Dupa expirarea brevetului, medicamentul poate fi produs de o companie autorizata si vandut sub numele principiului activ: important este sa aiba o compozitie identica din punct de vedere calitativ si cantitativ cu aceea a medicamentului de referinta. Si daca genericul trebuie sa repete pe cat posibil originalul, nici actiunea lui in organism nu poate diferi de a produsului original intr-o proportie mai mare de 15-20%, limita pana la care variabilitatea eficacitatii este considerata acceptabila. Ceea ce determina aceste diferente este si alegerea excipientilor, substante care stabilizeaza principiul activ, ii faciliteaza absorbtia si il protejeaza de variatiile de temperatura si umiditate.

Doze si mod de administrare
Asadar, pentru ca un medicament sa intre pe piata si sa fie administrat pacientilor de catre medici, el trebuie aprobat de o autoritate sanitara de control. In Romania, aceasta se numeste Agentia Nationala a Medicamentului (ANM) si anul trecut a aniversat 50 de ani de existenta. ANM controleaza medicamentele fabricate in tara si pe cele de import, supraveghind totodata siguranta produselor medicamentoase din circuitul terapeutic. Din 1999, ANM se ghideaza dupa normele europene, avand ca reper activitatea Agentiei Europene a Medicamentului (EMEA), for insarcinat cu evaluarea produselor farmaceutice originale realizate cu molecule noi. EMEA este omoloaga Food and Drug Administration (FDA) americane. In procedura centralizata, EMEA a aprobat peste 300 de medicamente, mai bine de 150 dintre acestea fiind recunoscute in prezent si in Romania. Conform ANM, din 2007, in tara noastra vor avea dreptul sa intre in circuitul terapeutic alte 150 de noi medicamente.

Detectarea, supravegherea si prevenirea eventualelor efecte nedorite ale medicamentelor este sarcina sistemului de farmacovigilenta, iar medicii, chirurgii si farmacistii sunt obligati prin lege sa semnaleze imediat autoritatii sanitare evenimentele adverse banuite a avea legatura cu administrarea unui produs farmaceutic.

Anumite efecte adverse sunt evidentiate in timpul testelor clinice care preced scoaterea pe piata a unui produs farmaceutic si sunt inscrise pe prospectul acestuia, insa altele nu. Evaluarea unui medicament se refera la calitatea lui, la eficacitate si la siguranta. Nu este insa obligatoriu ca un medicament sa fie analizat comparativ cu alte produse similare aflate deja pe piata pentru a se demonstra ca ultimul sosit este mai eficace. Ajunge sa se demonstreze ca nu este inferior. Cu alte cuvinte, nu intotdeauna faptul ca un medicament e mai recent inseamna si ca este mai bun; acordul Comunitatii Europene trebuie sa garanteze doar siguranta. Un procent de 70% din finantarile EMEA sunt asigurate insa de industria farmaceutica, industrie care plateste expertizarea medicamentelor. Bilantul agentiei depinde astfel de numarul produselor farmaceutice aprobate in fiecare an, fapt ce creeaza o anumita presiune, in detrimentul obiectivitatii.

Si totusi, a evita faptul ca un medicament sa genereze efecte nedorite odata administrat populatiei nu este usor. Testele clinice, adeseori de scurt parcurs si realizate pe pacienti selectionati, nu pot prezice ce se va intampla atunci cand produsul va fi utilizat pe scara larga.

Reactiile la medicamente sunt generate adeseori de caracteristici diferite ale pacientilor tratati, dar si de administrarea altor principii active in acelasi timp. Poate fi asadar vorba de accidente inevitabile, insa, in unele situatii, presiunile exercitate de companiile farmaceutice grabesc procedurile, fortand asa-numitul follow up, pentru a scoate respectivul produs pe piata.

In ultimele decenii, mai multe protocoale de cercetare discutabile au fost acuzate ca ar contrazice normele Declaratiei de la Helsinki, un document international ce reglementeaza etica acestui tip de experimente. Se intampla tot mai des ca in tarile din lumea a treia sa fie experimentate medicamente pentru care nu exista o piata in statele respective, spune ziarista americana Sonia Shah intr-o graitoare carte de investigatie publicata recent in Statele Unite: The Body Hunters: Testing New Drugs on the World’s Poorest. Prefata cartii este semnata de John Le Carré, care impartaseste concluziile autoarei cu privire la „dificultatea de a te putea increde in industriile farmaceutice“.

Pe langa evidentele avantaje de natura economica, experimentele facute pe cobai umani recrutati din tarile sarace permit si reducerea perioadelor de testare, gratie legislatiilor locale mai putin restrictive, fapt ce duce la obtinerea mai rapida a brevetului. Un sistem supus abuzurilor, indelung dezbatut in revistele stiintifice incepand cu anii ’90 si intrat recent in vizorul ziaristilor de investigatii. Globalizarea cercetarii si dezvoltarii de medicamente, spune Shah, ar trebui sa duca si la o globalizare a bioeticii; dar, la nivel mondial, industria farmaceutica se afla in criza: sunt putine principiile active puse pe piata si, in mare parte, ele nu vizeaza bolile cele mai raspandite in tarile sarace. Iar presiunea pietei nu este de natura sa imbunatateasca lucrurile.

Conform specialistilor, insa, nici un test clinic nu este in masura sa stabileasca exact efectele secundare si pe cele clinice ale unui medicament pe parcursul a 5-6 ani de la experimentarea lui. O perioada rezonabila pentru a evalua intregul spectru de actiune a unui medicament ar fi de 30 de ani. Dar, dupa 20 de ani, valabilitatea unui brevet expira, medicamentul devine generic si, in consecinta, pretul lui scade.

Interactiuni, contraindicatii, reactii adverse
In vestul Europei, analgezicul este made in India, iar in pastila de antibiotic bate o inima de chinez. Iata una dintre multiplele fatete ale globalizarii. 80% dintre principiile active vandute in Europa pentru producerea medicamentelor generice vin din China si India. Concurenta loiala, evident. Dar exista o problema in ceea ce priveste controalele, pentru ca India si China nu sunt obligate sa respecte certificarea europeana a calitatii, iar EMEA nu poate face inspectii pe nepusa masa in fabricile asiatice. Invazia medicamentelor din Orient este de-abia la inceput. Ultimul raport al Asociatiei Producatorilor de Medicamente Generice (CPA) prognozeaza ca in urmatorii cinci ani India isi va tripla prezenta si pe piata din Statele Unite. Iar la nivel mondial, alaturi de China, India ar putea acoperi, in 2010, o treime din piata planetara. Cei care vor suferi cel mai mult in urma expansiunii asiatice vor fi producatorii latini. In urma cu doar doi ani, Italia si Spania detineau impreuna 15% din piata mondiala a principiilor active farmaceutice, procent diminuat la 13,6 in 2005 si care, potrivit estimarilor, va cobori la 9,5% in 2010.

Principiul activ este materia prima a unui medicament, in jurul careia se invart toate ingredientele. Ca substanta responsabila de actiunea curativa, trebuie sa fie eficace, stabila in timp, tolerata de organism si sigura. Ajunge cea mai mica impuritate, datorata, de exemplu, folosirii unei aparaturi nesterilizate in timpul procesului de productie, pentru a face un medicament in cel mai bun caz ineficient si in cel mai rau caz toxic.

In trecut, in Germania s-au inregistrat cazuri de principii active importate din India a caror impuritate a fost dovedita in laboratoarele de cercetare. Un studiu publicat in Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis in 2004 a comparat calitatea comprimatelor de principiu activ clopidogrel cu 18 echivalente generice provenite din India si Uruguay. Rezultatul: nici una dintre còpii nu era identica originalului, in noua dintre cazuri principiul activ fiind subdozat.

Foto: Guliver, Keystone, Mediafax

FACTS

Talentatul domn Bacteroides

Se numeste Bacteroides thetaiotomicron si isi duce zilele in colon; despre el nu s-ar mai vorbi de multa vreme decat probabil in plicticoase texte universitare, daca, la un moment dat, protagonistul nostru nu s-ar fi hotarat sa declare razboi antibioticelor, in mod deosebit eritromicinei. Si, indirect, oamenilor care se trateaza cu ea. Atunci cand – respirati sau inghititi – in organismul uman apar indivizi din alte specii, precum stafilococi si streptococi, atentiei lui Bacteroides thetaiotomicron nu-i scapa faptul ca acestia sunt microbi rezistenti la eritromicina: mutatii genetice l-au facut pe unul dintre stramosii lor rezistent la antibiotic, iar acesta, reproducandu-se, a transmis caracteristica respectiva generatiilor urmatoare. Un stafilococ ii paseaza astfel bacteriei noastre o bucatica de ADN cu gena potrivita, facand-o aproape nemuritoare, chiar si in prezenta eritromicinei. Spitalele sunt locul ideal pentru nasterea bacteriilor rezistente, iar rezistenta la antibiotice a devenit, inca din vremea introducerii penicilinei, una dintre problemele cele mai presante ale sanatatii publice in toata lumea: cu cat se administreaza mai multe antibiotice, cu atat se formeaza mai multe tulpini rezistente. Ceea ce inrautateste lucrurile este si faptul ca, in timp ce vechile medicamente isi pierd din eficacitate, industriile farmaceutice nu investesc suficient in noi clase de antibiotice, preferand sa se axeze pe medicamente „blockbuster“, generatoare de profituri ridicate.

Majoritatea antibioticelor folosite la ora actuala au fost descoperite intre 1940 si 1950. Chiar si atunci cand, rar, este pus la punct un antibiotic inovator, adeseori scenariul se complica. Revista Nature a anuntat recent descoperirea unui antibiotic promitator, „primul dintr-o noua clasa de antibiotice aparut in peste doua decenii“. Dar expertii se tem ca dificultatile de a transforma compusul, (platensimicina, capabila sa elimine multe dintre bacteriile rezistente) intr-un medicament disponibil pe piata vor face din aceasta promisiune una desarta. In Romania, la mijlocul anului trecut, antibioticele inca ocupau primul loc in privinta consumului de medicamente, cele mai bine vandute fiind antibioticele cu spectru larg, foarte puternice si care ataca un numar foarte mare de germeni, ducand in timp la aparitia unor tulpini foarte rezistente.

Moarte pe reteta

Despre Vioxx, un medicament contra artritei, se spune ca a facut mai multe victime decat tsunami-ul din Asia. A fost retras de pe piata de catre concernul farmaceutic Merk in 2004, desi se stia inca din 2000 ca administrarea lui prelungita multiplica riscul de infarct. Rezultatul? 139.000 de morti din 2000 pana in 2005 in toata lumea.  Scandalul Vioxx este doar ultimul dintr-o serie, nu foarte lunga, din fericire, de esecuri ale cercetarii farmacologice. In toate cazurile, produsele au fost introduse pe piata dupa experimentari, promovate ca remedii eficiente si ca atare prescrise copios de medici. In timp ce librariile din intreaga lume gem de lucrari ce contesta implicarea colesterolului in provocarea accidentelor cardiovasculare, presiunea industriala asupra cresterii vanzarilor de produse contra colesterolului creste netulburata.

Daca pana in momentul de fata nu a fost inca demonstrat rolul acestor medicamente in reducerea mortalitatii cardiace, este insa usor de constatat ca e vorba de o piata foarte bogata, in continua expansiune. O expansiune care a semanat multe cadavre in drumul sau, dupa cum o demonstreaza victimele medicamentului Lipobay: 50 de morti in intreaga lume. Fabricat pe baza de cerivastatin, Lipobay a fost scos de pe piata dupa ce au aparut dovezi ca provoaca deteriorarea tesuturilor musculare si blocaje renale. Recent, la un congres al Societatii Europene pentru Ateroscleroza, desfasurat la Praga, s-a afirmat ca nu mai ajunge sa faci multa miscare si sa mananci putin. Este necesar sa iei si medicamente. Indicatia vizand uzul medicamentelor anticolesterol a devenit obligatorie, in timp ce inainte era facultativa. Prompt, industriile s-au grabit sa experimenteze doze duble din medicamentele lor anticolesterol, cu inevitabila dublare a preturilor.

Medicamentele de substitutie hormonala promit femeilor sa le redea tineretea, sa le intarzie menopauza si sa combata osteoporoza. Acum, insa, cercetatorii au descoperit ca doua medicamente foarte cunoscute, Premarin si Prempro, provoaca embolie pulmonara, cancer, infarct si dementa. In Statele Unite, cele doua medicamente au fost prescrise unui numar de cel putin 14 milioane de femei. Dar, avand in vedere ca produsele respective se afla in comert de 40 de ani, numarul femeilor americane aflate in pericol se ridica de fapt la circa 100 de milioane.